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冠脉CTA检查流程

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一、检查前准备


1、讲解及询问工作


询问相关病史,治疗史及药物过敏史,明确患者有无检查禁忌证,了解临床检查目的;嘱咐检查前48小时停用肾毒性药物,检查前12小时禁服咖啡、酒;向患者讲解检查过程,帮助他们充分理解冠脉CTA检查的安全性、快捷性,检查过程中如何配合,常见的正常反应(对比剂注入时全身发热,穿刺针局部疼痛等),消除顾虑避免患者因紧张、体动而影响图像的质量;嘱其提前到达检查室静坐,减少运动,稳定心率并测量静息状态下心率,鼓励检查前后多饮水(水化);嘱患者除去外衣、紧身内衣和扫描区的金属物品。


2、签属知情及对比剂使用同意书


3、监测生命体征


监测血压、脉搏、呼吸、心律、心率并记录,生命体征是否稳定,能否进行CTA检查。


4、心电图


了解患者心电图,调整和制定患者的扫描方法和方案。


5、碘过敏试验


1 ml对比剂稀释30%进行预注射,观察20分钟和记录试验结果。


6、建立静脉通路


选择右侧肘静脉,较直、粗大,弹性好的血管,优先用留置针。


7、心率控制


心率控制在70次/分钟以内,检查前30分钟,倍他乐克25 mg舌下含服。


二、扫描前工作


1、受检者体位


仰卧位,舒适放松,前臂举头上,体轴中心线左偏,使心脏位于扫描区中心。正确摆位也是成功的关键,水平位激光灯亮线以腋前线与腋中线中点为基线(而不是常规摆位的腋中线)。


2、连接心电门控


正确放置电极,接触良好,检查机架上的心电图显示为绿色,R波明显且幅度高。(如心电图显示为白色或有很多杂波,多为接触不良,应更换电极片,或用生理盐水对电极接触部位皮肤进行搽试;R波幅度低,可在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联间进行切换)。


3、呼吸训练


要达到吸气时间短,吸气动作幅度小,屏气时无胸廓和腹部的自主运动, 在得到可能呼吸的指令后才能正常呼吸。


1)让病人理解呼吸控制的重要性(呼吸控制是检查成功与否的关键所在)。呼吸训练中,告诉病人整个检查过程,“需要屏气五次及如何屏气(指导病人吸气时间不宜过长,训炼过程中可用手掌置于病人胸廓和上腹部交界区,特别注意观察病人屏气时有无胸廓和腹部的不自主运动,并嘱咐病人在得到可以呼吸的指令后才可能正常呼吸),屏气时间约5~15秒”。


2)屏好气是训练的关键,要点为让病人迅速深呼吸一口气后屏气10s, 将手掌置于病人胸、上腹正中,屏气时以不鼓起腹部、胸部不颤动为佳。多次训练直到病人熟练掌握为止。


三、扫描过程


1、定位相扫描确定扫描范围


上界气管隆突水平以下,下界心膈面下1 cm,左右各大于心缘两侧1~2 cm选层通过观察位于钙化积分图像,选择左肺动脉干平面。


2、钙化积分扫描


有钙斑时,要增加剂量,以免有伪影产生,同时增大注射流速;积分大于1000者不建议冠脉CTA检查。


3、扫描序列的选择


前瞻性或回顾性心电门控扫描模式。心率50~60次/min用前瞻性心电门控,60~70次/min用回顾性心电门控。前瞻性心电门控较回顾性心电门控降低射线剂量约80%。


4、CTA扫描延迟时间的确定


根据患者的血流动力学特点,确定延迟扫描时间;小剂量团注测试或转注追踪(阈值为100~140 HU)。可根据需要取消机器呼吸指令,通过人工语音缩短间隔时间,从而提高扫描速度。


5、对比剂团注启动


双筒高压注射,根据患者的血流动力学特点调整-对比剂流速(4~6 ml/s)、剂量(75~120 ml),盐水50 ml,同速注射。有心衰或心功能降低,应增大注射流速,有心内支架时,也应加大注射流速。


6、个体化扫描参数的选择


螺距,KV,mAs.


7、CTA自动监测、跟踪扫描。


四、图像后处理


1、重建时相


通常可以按从5%~95%间隔10%进行重建,可以对各个期相的图像进行观察,也可以通过电影回放来观察心脏的运动状态;根据实践经验,约50%的右冠和10%左右的左冠在45% 左右的期相显示较好,而且心率越快,这种趋势会越明显,因此,为了充分选择理想的期相显示冠脉,也可以按下述方法进行重建:35%~50%和65%~80%间隔5%重建,这样既不会有太多图像,也能保证图像质量。


2、心电后处理


通过插入法(Insert sync),删除法(Delete sync),忽略法(Disable sync)对不规则心电影像图像质量者进行编辑。过动过缓,心电信号丢失者采用插入法;期前收缩、房颤、心律不齐者采用删除、忽略法消除;调整R波,修改R波触发点。


3、图像质量控制


血管显示良好,边界清晰,血管无中断,无明显伪影。调整重建参数,合适的时相,容积率,卷积核等,重建出良好质量图像。


4、合理使用后处理方式


多平面重组MPR,曲面重组CPR,最大密度投影MIP,表面遮盖显示SSD,容积再现技术VR,仿真内镜技术CTVE.


5、VR图像体位规范


1)右冠3个:


①右前斜位加头位,显示RCA起始部及RAC1,同时可见LAD1及LAD2;


②前后位,显示RCA2;


③足位,显示RCA3及后降支、左室后支;


2)左冠6个:


①心前壁位,显示左冠LM、LAD1、2,D、CX1、2、OM;


②右转心前壁位,显示CX2及OM;


③左转心前壁位,显示前降支LAD1、2及D1、2;


④反蜘蛛位,显示LM,前三叉,前降支近段,回旋支近段;


⑤右转反蜘蛛位,显示前降支近、中段,第一、二对角支;


⑥左转反蜘蛛位,显示回旋支远段,钝缘支。


6、MIP图像体位规范


1)右冠状动脉开口位,显示右冠开口、近段及分支;


2)右房室沟位,显示右冠全程;


3)右冠状动脉足位,后三叉位平行于心膈面显示RCA远段、后降支、左室后支;


4)左冠状动脉开口位,显示左冠开口、左主干、前降支近段;


5)心前壁位,显示前降支近中远段及对角支;


6)室间隔位,显示LAD全程;


7)前三叉口位,显示左主干分叉、回旋支、前降支开口及近段;


8)左房室沟位,回旋支全程;


9)左冠状动脉右前斜位,显示左冠回旋支中远段及分支。


7、去血池图像规范


1)右冠左前斜位45~60;

2)右冠右前斜位15~45;

3)右冠前后位;

4)左冠前后位加足位;

5)左冠左前斜位加足位;

6)前降左前斜位加头位;

7)前降右前斜位加头位;

8)回旋支右前斜位加足位。


8、冠脉节段标识,光盘刻录。


五、分析诊断


1、报告医生的资质


解读CCTA报告需具备以下知识:


1)正常冠状动脉及心脏解剖;

2)冠状动脉粥样硬化和其它异常的病理生理;

3.冠状动脉平扫、CCTA和心脏的特征性表现;

4)CT技术及其局限性;

5)心脏三维软件的应用;

6)识别和克服图像伪影的能力。


具备上述技能需要临床经验和相应的培训指导。


2、钙化计分


CCTA成像前通常应先行冠状动脉平扫计算钙化计分,但无症状人群可无需经此风险评估。平扫采用前置心电门控,辐射剂量约0.5~1.5 mSv.像素CT值超过130 Hu被定义为钙化。冠状动脉钙化计分是所有冠状动脉上钙化斑的计分总和。钙化计分较少直接用于病变评价,应熟知钙化计分在同年龄和性别组的发生概率,并结合临床来解读。


同时,主动脉壁、主动脉瓣、二尖瓣的钙化应被半定量(轻、中、重度)提及,因为这些指标可能具有独立的预测和诊断价值。


3、报告书写内容


CCTA诊断报告应该按以下顺序描述:


1)冠状动脉有无先天性解剖变异,如开口起源异常、走行异常和终止异常等;


2)冠状动脉供血类型:包括右优势型、左优势型和均衡型;


3)冠状动脉有无异常扩张或冠状动脉瘤;


4)各支冠状动脉钙化积分,以及患者的总体钙化积分;


5)按15节段描述≥2 mm血管节段有无斑块及其大体组织构成(非钙化斑块、钙化斑块、混合斑块以非钙化斑块为主,或混合斑块以钙化斑块为主);同时描述该病变的分布,即局限性(<1 cm范围)、节段性(1~3 cm)或弥漫性(>3 cm);


6)描述病变导致的管腔狭窄程度,建议按照以下程度分5级,即无狭窄或管腔不规则(指0~25%管腔狭窄)、轻度狭窄(指<50%狭窄)、中度狭窄(指50%~70%狭窄)、重度狭窄(指≥70%狭窄)和闭塞(指100%狭窄);注明不能评价冠状动脉节段的原因(如钙化或各种伪影等);


7)描述各房室腔大小(主要是左心室)、心肌密度等;


8)心脏内病变的描述:包括心肌、二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、心房耳等;少数成人先心病,如房间隔缺损、部分性肺静脉畸形引流等也可能被偶然发现。瓣膜置换术后,如二尖瓣和主动脉瓣,特别是金属瓣膜伪影较多,不是CT评估的最佳适应证;


9)心脏外病变的描述:包括扫描范围内的主动脉、肺动脉,以及心包、肺、纵隔、肝脏等;因为有些病变难以确定,或描述太繁琐而耗时过多,建议报告只将阳性发现加以简单描述,结论中建议进一步检查、随访等;


10)结论或印象:包括主要诊断(建议按照每支冠状动脉血管描述斑块的分布和大致性质、按照上述狭窄率范围作出初步诊断,建议加上“CTA所见提示”几个字,如病变非常明确,可以写“提示冠心病几支病变”的结论)和限度(如各种伪影和钙化等影响诊断)等,以及心脏外的意外发现(建议进一步检查、会诊和随访等)。


六、 注意事项


1、冠脉CTA检查禁忌证


1)碘制剂过敏者、失代偿性心功能不全和严重肝肾疾患者为检查禁忌证。


2)严重心率不齐(心率需控制在70次/分钟以内,如果大于此数值一般效果会差一点。实际工作中,只要心率齐,90次/分,后期经过心电编辑及相位重组,效果也是可以满足诊断需要的)。


3)患者因听力问题或年老体弱无法配合指令憋气15秒者;因神经或精神类疾病不能配合指令者。


2、心率的控制


监测病人心率,>70次/min 者口服倍他乐克50 mg(有哮喘和重度房室传导阻滞的病人禁用),嘱患者平卧休息30~90 min,并随时观察病人心率及节律,如患者心率还不能控制,可再追加他乐克25 mg.(若如果心率不齐,而又心率过快的,一定要控制好才能做,不能勉强。)


3、心脏冠状动脉CTA检查须知


1)检查当日早上不要吃固体食物(如馒头、包子、油饼等),可以喝水及进少量流食(如粥、牛奶等),可随身携带糖果及饮料。


2)糖尿病患者服用二甲双胍等双胍类降糖药者停药48小时后(停药期间可咨询内分泌科大夫换用别的降糖药)再检查。检查后再停药48小时,饮水或输液保证体内有足够的水分。


3)病房住院患者请携带病历,100 ml造影剂(优维显370 mg含量或欧乃派克 350 mg含量或其他品牌相当碘含量的造影剂),100 ml生理盐水,地塞米松。


4)门诊患者若以前做过冠状动脉造影(报告及光盘)、心电图、Holter、心脏彩超、运动平板试验、核素心肌显像、心脏核磁、血生化(包括血脂、肝肾功能等)、心肌酶等其他心脏相关检查请务必于检查当日携带前往CT室。


5)患者在检查前请自行训练吸气后憋气15秒,憋气配合不好可能影响检查结果。


6)患者有早搏或心房纤颤等心律不齐等情况可能影响检查结果。


7)请检查完后回家多喝水。

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