冠心病患者应用ACEI：应遵循3R原则

冠心病患者应用ACEI：应遵循3R原则

         血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）具有降压、改善冠心病患者预后的多重作用。国际上多个指南均推荐将ACEI用于无禁忌证的急性冠状动脉综合征（ACS）患者、稳定型冠心病患者以及合并高血压、糖尿病、慢性肾病等疾病的冠心病患者。2015 年ACC/AHA/ASH发表联合声明：对于合并有冠心病（包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压患者，ACEI作为一线首选药物。

         2016年5月，由中华医学会心血管病学分会制定的《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》发表于《中国循环杂志》。共识强调，冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则，即：Right time（早期、全程和足量）；Right patient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI均应使用）；Right drug（选择安全、依从性好的ACEI药物）。

         一、ACEI在冠心病患者中的应用推荐

         （一）急性冠状动脉综合征

 建议：

 ● STEMI发病24h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。

 ● 除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。

 临床应用注意点：

 （1）早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h内开始应用。

 （2）长期：所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应该尽早并长期使用。

 （3）获益：合并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危患者获益更大。

 给药方法和剂量：

 ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24~48h内用到足量。如卡托普利的用法为首剂6.25mg，能耐受者2h后给12.5mg，10~12h后25mg，然后增至50mg bid；福辛普利初始剂量为5mg，24h后重复1次，如收缩压仍>100mmHg且无低血压表现，逐步倍增至20mg qd的目标剂量。

 （二）稳定型冠心病

 建议：

 ● 对于有心肌梗死病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定型冠心病患者，应该长期应用ACEI进行二级预防。

 ● 对于低危的稳定型冠心病患者，ACEI长期治疗也能获益。

 临床应用注意点：

 （1）强调长期使用：ACEI治疗的长期目标为改善生存和预后。ACEI类药物作为改善预后的药物，尤其需要重视长期使用的问题。

 （2）正确的使用方法和剂量：同样采用剂量逐渐递增的方法，从小剂量开始逐渐递增直至达到目标剂量。对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免剂量激增带来降压过度，加重肾功能损伤。一般每隔1~2周剂量倍增1次。有低血压、糖尿病、慢性肾病以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。

 （三）冠心病合并其他疾病

 建议：

 ● 对合并心力衰竭的冠心病患者，应给予 ACEI治疗，以控制心力衰竭、预防心肌梗死复发和降低心力衰竭再住院率。

 ● 对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者，无禁忌证时应立即启动并长期给予 ACEI 治疗。

 ● ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件，安全性和耐受性良好。

 二、ACEI的禁忌证

 ● 血管性水肿、ACEI过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证。

 ● 血钾＞6.0mmol/L或者血肌酐增幅＞50％或＞265μmol/L（3mg/dl）时应停用ACEI。

 ● 轻度肾功能不全（肌酐＜265μmol/L）、轻度高钾血症（≤6.0mmol/L）或相对低血压（收缩压＜90mmHg）不是ACEI治疗的禁忌证，但应注意监测肾功能。

 ● 左心室流出道梗阻的患者（如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病）不宜使用ACEI。

 三、常见不良反应的监测和处理

 （一）咳嗽

 咳嗽是ACEI较为常见的不良反应，国外临床试验中约5%~10%的患者发生干咳，国内患者咳嗽的发生率可能更高一些，但常与肺部充血或伴随的疾病如呼吸道疾病难以区别。咳嗽并非剂量依赖性，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间较为多见。

 处理步骤：

 （1）首先判断慢性咳嗽是否由ACEI导致，如果并非由ACEI导致，继续ACEI治疗。

 （2）如果不停用ACEI，建议针对咳嗽给予对症药物治疗，如色甘酸钠、茶碱、舒林酸、吲哚美辛等。

 （3）暂停ACEI治疗后，观察咳嗽是否缓解。ACEI导致的咳嗽一般停药后1~4周内可缓解，部分患者停药3个月缓解。

 （4）如果暂停ACEI治疗后咳嗽没有缓解，需排查其他病因。

 （5）对于ACEI诱发的持续性或不耐受性咳嗽，可将ACEI更换为血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物。

 （6）如果患者有应用ACEI的迫切需求，可再次尝试换用咳嗽发生率较低的ACEI，如福辛普利等。

 （二）低血压

 常见，多数无症状。少数患者有症状，特别是在首剂给药或加量之后。低血压最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、血浆肾素活性高的患者。一些患者在给予ACEI治疗后出现血压迅速下降，这种效应被称为“首剂低血压”，多见于慢性心力衰竭患者。

 处理：

 （1）ACEI治疗期间发生低血压（收缩压＜90mmHg）时，若患者无症状仍可继续使用。

 （2）有低血压症状的患者，可先尝试减少其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、钙拮抗剂等。

 （3）如无液体潴留，可考虑利尿剂减量或暂时停用。低钠血症的患者（血钠＜130mmol/L）可酌情增加食盐摄入。

 （4）减小ACEI剂量。

 （三）高钾血症

 ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、应用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药的患者。2012年KDIGO肾病管理指南中指出：若合并慢性肾病（CKD）的患者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出现高钾血症，可替代为经肝肾双通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利，或应用排钾利尿剂。

 处理：轻度高钾血症（≤6.0 mmol/L）可继续治疗但应加强监测。当血钾＞6.0 mmol/L时，停用 ACEI。

 （四）急性肾损伤

 用药最初2个月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅＜30%为预期反应，可继续治疗；升幅＞30%~50%为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐正常后再用。

 肾功能异常患者使用ACEI，宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好：如使用福辛普利在肝肾功能不全、老年患者中无需调整剂量。

 急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾等情况下。

 老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测，及时做减量甚或停药处理。

 （五）血管性水肿

 罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱到发生喉头水肿致呼吸困难而死亡，多发生在治疗第1个月内。

 一旦发生血管性水肿，应立即停药，并给予抗过敏等对症处理。

 （六）胎儿畸形

 妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。有报道提示，妊娠最初3个月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形，应高度重视。